肇庆医疗保险报销指南

1、按规定缴纳医疗保险的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。

2、合作医疗指定医疗机构就医;

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

1、身份证

2、社会保障卡

3、定点医疗机构或市社会保险基金管理局要求的其他材料

普通门诊报销流程：

1、参保人到本市范围及市外联网的定点医疗机构就医，入院(门诊)时，出示身份证和社会保障卡以及市社会保险基金管理局要求的其他材料。

2、出院或门诊结账时，参保人需在定点医疗机构指定医保窗口直接办理医保报销手续。

特殊病种门诊报销流程：

1、患有特定病种的参保人到指定医院填写《肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表 》

2、由门诊诊断专家小组根据特定病种诊断标准进行诊断

3、由医院医务科审核盖章，医院或参保人把申请资料送参保所地社保局医保科(股)进行资格审核

4、审核通过的制作特定病种门诊手册(卡)，参保人凭手册(卡)和身份证原件到指定的门诊部或医院就医，在门诊结算时直接记账。

注意：特定病种门诊需先办理备案，后门诊报销。

住院报销流程：

1、到本地定点医院住院的，凭病人身份证原件及A 4 纸复印件(暂时未有身份证的儿童凭户口薄原件、复印件)入院。

2、在入院2个工作日内由病人或家属提示医生在所提供的复印件上开具住院诊断及相关资料，由驻院专管员及社保局确认其身份记账资格。

3、出院时属统筹基金支付的费用由定点医疗机构先记账再统一与社保局结算。

注意：入院时未按以上规定办理的，其所发生的医疗费一律不予支付。

一、普通门诊报销：

1、参保人在已按规定执行一般诊疗费政策的镇(社区)级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可报销一般诊疗费 7 元，次数不限。

2、参保人在指定疫苗预防接种定点医疗机构就医时，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗(即 HIB 疫苗)的接种费用可报销30%。

3、上肢骨折或下肢骨折的参保人，在市内定点医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销200元。

4、非本地治疗普通门诊费用不予报销。

举例说明：

(1)某参保人因上呼吸道感染在某社区卫生服务中心(已执行一般诊疗费政策)就医2次，第一次治疗费用(含一般诊疗费)30元，第二次治疗费用(含一般诊疗费)20元。医保基金支付：第一次7元，第二次7元。

(2)某参保人在某疫苗预防接种定点医疗机构注射狂犬病疫苗，疫苗费用100元。医保基金支付：100×30%=30元。

(3)某参保人左肱骨骨折在市内某定点医院采用中医药非手术治疗，费用250元，其中中医药非手术治疗费用230元。医保基金支付：200元。

二、特殊病种门诊报销：

1、特定病种门诊无起付标准，指定目录范围内项目的费用报销比例在职职工报销85%，退休人员报销90%;治疗恶性肿瘤的，在职职工报销 90 %，退休人员报销95%。

2、患有多种特定病种门诊病的参保人，最多选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇，特定病种门诊每月限额当月有效，不滚存、不累计，月支付金额列入参保人年度累计最高支付限额的计算范围。

举例说明：

某在职参保人员患鼻咽癌(已办理恶性肿瘤特定病种门诊备案)在本市某三级医院进行门诊放射治疗，一个疗程费用6300元，其中自费费用300元。共付段个人自付：(6300-300)×10%=600元;统筹基金支付：(6300-300)×90%=5400元;总个人支付：300+600=900元。

三、住院报销：

1、起付标准：在职人员第一次三级医院1100元，二级医院730元，一级医院450元，退休人员第一次三级医院880元，二级医院584元，一级医院360元，市外转院为本地同级医院的150%，一个社保年度内从第2次住院起，起付标准递降20%，但最低为所住医院的20%。

2、报销比例：在职人员起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付85%，个人自付15%;治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付90%，个人自付10%;退休人员起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付90%，个人自付10%;治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付95%，个人自付5%。

举例说明：

(1)某在职参保人本年度因普通病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其中自费和部分自费费用为500元。起付标准：1100元，共付段个人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，总个人支付：500+1100+4335=5935元，统筹基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。

(2)某退休参保人本年度因普通病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其中自费和部分自费费用为500元。起付标准：880元，共付段个人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，总个人支付：500+880+2912=4292元，统筹基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。

1、肇庆定点医疗机构

2、肇庆市社会保险基金管理局